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“El 1º de diciembre de este año va a estar funcionando el sistema de salud pública con normalidad, con servicio de calidad, atención médica y medicamentos gratuitos. Va a estar funcionando, ese es el propósito, como los servicios de salud que hay en otras partes del mundo, como en Dinamarca, así aspiramos, como en Canadá, como en el Reino Unido”.
Lo anterior fue pronunciado el jueves 16 de enero de este 2020, por el presidente Andrés Manuel López Obrador (AMLO), en el marco de su conferencia matutina en Palacio Nacional.
Cabe destacar que esta declaración ocurrió antes de que el virus del COVID-19 llegara a México, lo cual desencadenó una crisis sanitaria que no se vivía desde 1919 con la llegada de la gripe española, la cual causó miles de muertes en territorio nacional, tal y como se ha experimentado con la nueva cepa de coronavirus.
De manera que con ese contexto sería injusto emitir una severa crítica, aún cuando todos sabemos que de cualquier forma no habríamos alcanzado tan ambiciosa altura en los servicios sanitarios de nuestro país, simple y sencillamente porque no existe nivel de comparación entre las condiciones que privan en los países citados por López Obrador y el estado que guarda la estructura, los servicios y los recursos económicos en nuestro país.
De hecho, sería complejo hacer siquiera una comparativa porque por ejemplo, en Dinamarca hay una población de 5 millones 806 mil habitantes, lo cual es mucho menor a la población de México, que se estima en 126 millones 200 mil. Tampoco es equiparable con la capital nacional, pues esta cuenta con una población de 8 millones 855 mil.
Al inicio de la administración lopezobradorista, a nivel nacional, se contaba con 2.1 médicos por cada 1000 habitantes, mientras que en Dinamarca la equivalencia por cada millar de habitantes es de 4.4.
El sistema público de salud de Dinamarca es uno de los mejores del mundo, y uno de los que mejor financiación tienen: un 8 % del PIB es dedicado al presupuesto de sanidad, a través de un impuesto especial. La cobertura es universal, y no existe el copago.
La investigación y prevención de determinadas enfermedades, especialmente el cáncer, es central. Se invierten importantes recursos en campañas como “Ayuda un danés”, difundida en España, Francia e Italia, principales destinos turísticos de los daneses, y con las que se busca concienciar sobre los riesgos de la exposición al sol durante las vacaciones.
Una publicación de la revista Elsevier, refiere que el sistema de salud danés se encuadra dentro del modelo de sistemas públicos o de Beveridge. Su financiación es principalmente pública procediendo, por tanto, de los impuestos de los ciudadanos y presupuestos estatales. Se destina en torno a un 11% del PIB al gasto exclusivamente sanitario. La esperanza de vida media en el país es de 80,6 años, siendo la de las mujeres (82,9 años) superior a la de los hombres (79 años).
Los servicios prestados al ciudadano son gratuitos con excepción de la farmacia (los pacientes pagan el coste total de los medicamentos hasta llegar a un umbral, pasando luego a pagar una tasa decreciente de copago hasta alcanzar un segundo umbral, a partir del cual los costes están totalmente cubiertos, odontología (atención gratuita hasta los 18 años) fisioterapia y podología (se abona 2/5 de la factura). Todo ello incluye también a personas que se encuentren temporalmente en el país; las personas que no estén registradas (residentes, inmigrantes indocumentados o visitantes extracomunitarios no cubiertos), pueden acceder al uso de los servicios de salud, pero asumiendo todo el coste de estos.
Modelos de atención primaria en Dinamarca
En más de un 99% de la población, el paciente tiene asignado un médico especialista en atención Primaria (AP) específico y el paciente tiene derecho a la asistencia médica gratuita del mismo y de otros especialistas médicos, siempre que cuente con una derivación previa del médico de AP (MAP). Este sistema es gratuito para el paciente, simplemente ha de identificarse a través de su tarjeta sanitaria.
El 1% restante tiene derecho a recibir asistencia médica de cualquier médico de cabecera y pueden visitar especialistas privados sin necesidad de derivación previa, asumiendo el paciente la totalidad de los costes.
Centros de salud
Los MAP ejercen su oficio dentro de los centros de salud. La AP no está centralizada, de tal forma que los médicos son autónomos, se encargan de la organización, administración y gestión de los centros (contratos y salarios de personal, así como de otros gastos). Para ello el médico ha de comprar la propiedad y obtener un número de licencia, de forma que posteriormente tiene derecho a venderlas de manera independiente por lo que esta transacción ocurre sin la interferencia de las autoridades públicas. Muchos médicos de familia en Dinamarca están a punto de jubilarse y existe una escasez, por tanto, de MAP.
Cada centro de salud al ser autogestionado puede escoger qué tipo de historia clínica informática utiliza, siempre y cuando permita la interconexión con hospitales y con el sistema WebReq de análisis clínicos (para enviar y recibir respuesta). La mayoría cuenta con micrófono para dictado de resúmenes, peticiones y otros, además de auriculares para recepción de llamadas, entre otros extras, siendo los más conocidos EG Clinea, XMO, NOVAX, Ganglion y A-DATA.
Estos sistemas funcionan además con la receta electrónica, lo que permite que el paciente luego de la consulta se dirija a la farmacia de su elección y presentando su tarjeta sanitaria se le dispense el medicamento. Es normal en meses de verano que los pacientes se encuentren en otras regiones y llamen por teléfono solicitando su medicación crónica, la que al ser generada le permitirá obtenerla en cualquier farmacia a nivel nacional. En estos meses también se ve la visita a consulta de pacientes de los que no se tiene registro informático (historia clínica electrónica) por lo que muchas veces se puede solicitar a su centro de referencia que sea enviada de manera temporal.
En los centros el equipo está formado normalmente por:
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Uno o más MAP.
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Equipo de enfermería (en número variable) que se encargan del seguimiento de pacientes crónicos, realización de espirometrías, control de DM, hipertensión arterial, cura de heridas, entre otros de acuerdo con su formación.
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Secretarias, normalmente se encuentran en todos los centros, aunque algunos tienen enfermeras que realizan esta función, y su labor es muy extensa encargándose de la gestión de citas, realización de recetas que posteriormente serán revisadas por el médico, contacto con el hospital u otros servicios administrativos, atención al público presencial y llamadas telefónicas incluyendo una especie de triaje.
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Personal de laboratorio: técnicos que se encargan de las extracciones, análisis de orinas realizando sedimento y antibiograma, INR, envío de las muestras al hospital.
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Personal administrativo: gestión de gastos, material, salarios del personal, contacto con Kommune o bancos, etc.
Funciones
En el año 2017 había casi 3.500 MAP en toda Dinamarca.
Entre las funciones del MAP además se encuentra garantizar la inclusión de sus pacientes en los programas de cribado: realización de citologías y mamografías, derivación hacia los diferentes especialistas, supervisión de medicación (por ejemplo, todo paciente en tratamiento con opiáceos ha de ser revisado al menos una vez al año para garantizar la necesidad o no de continuación con el tratamiento), realización de pruebas complementarias durante la consultas (PCR, hemoglobina, sedimento y antibiograma urinario, glucosa en sangre, Doppler).
También realizan cirugía menor, infiltraciones, exámenes ginecológicos, colocación y extracción de métodos anticonceptivos (DIU®️, Implanon®️), realización de timpanometrías y audiometrías.
Además, desde AP se pueden solicitar pruebas complementarias con TAC y RMN, así como una amplia batería de pruebas analíticas (siempre con una explicación adecuada de su necesidad). Se puede solicitar también la realización de ecocardiografías y de medición diaria de la tensión arterial con la ayuda del servicio de Cardiología.
Es responsabilidad también del MAP la atención a la población pediátrica (supervisión del niño sano y administración de vacunas) y la revisión de la embarazada al menos una vez en cada trimestre.
Cada MAP tiene un promedio de 1.600 pacientes (como máximo puede llegar a los 2.800). Según las estadísticas, cada ciudadano danés está en contacto con el sistema de AP una media de 7 veces al año y el 10% de la población ninguna.
Jornada laboral
Las consultas de AP están abiertas de lunes a viernes en horario de 8:00 a 16:00h. La jornada laboral comienza con las consultas telefónicas. El paciente llama a la clínica y según el motivo de consulta es atendido por los diferentes profesionales. Normalmente los motivos de consulta telefónica son para realización de recetas, entrega de resultados de pruebas o continuidad de tratamiento que se ha comenzado. Si el médico lo considera, puede citar al paciente de forma presencial. Cada visita tiene una duración de unos 15min. A lo largo de la jornada laboral se pueden ver una media de unos 25-30 pacientes al día.
Al final de la jornada laboral se realizan las visitas domiciliarias, en caso de que sean precisas. El médico se traslada con su vehículo propio hacia el lugar de residencia del paciente y después recibe remuneración por el sistema nacional sanitario acorde al lugar de desplazamiento (a mayor distancia, mayor remuneración).
El médico se encarga también de contestar las consultas vías email o revisar la correspondencia que llega desde el hospital o los servicios públicos.
Los pacientes no pueden dirigirse a urgencias de manera directa (a menos que sea luego de llamar al 112), deben tener el visto bueno de un MAP (ya sea su propio médico o alguien de guardia).
Salario
Los ingresos de los MAP son variables, según la cantidad de pacientes que ven mensualmente. La remuneración es mixta, donde el estado paga un 30% de sueldo fijo a los médicos para que los ciudadanos tengan un servicio mínimo cubierto y luego paga un 70% por servicio brindado (acto médico, realización de pruebas, etc.). Sin embargo, los médicos especialistas con centros privados cobran por acto médico y el personal sanitario (enfermería, médicos, etc.) que trabajan en los hospitales públicos recibe salarios fijos mensuales.
El médico tiene la posibilidad de derivar al paciente hacia la atención especializada ambulatoria, en el hospital, otras derivaciones con psicólogo o fisioterapeuta, y hacia otros servicios creados por las Komunner. Aproximadamente se deriva un 8% de las consultas recibidas.
La atención especializada ambulatoria gratuita se presenta a través de clínicas ambulatorias, plenamente financiadas por el gasto público, o bien mediante especialistas independientes con instalaciones privadas. Por lo general, existe una correcta coordinación entre ambos sectores médicos.
Si durante el día a día en la consulta, o en las guardias, el médico necesita enviar a algún paciente a las urgencias hospitalarias, tiene que llamar, bien a las urgencias generales (FAM – Fælles AkutModtagelse), bien a la especialidad concreta a la que lo desea derivar para recibir el asesoramiento de los especialistas y actuar conforme a ello.
Dentro de la cultura sanitaria danesa el MAP está muy reconocido y goza de alto prestigio, ya que se considera que es el eslabón fundamental dentro del sistema sanitario.
Otros servicios
La atención domiciliaria es parte del trabajo del equipo de AP, de forma que los médicos y enfermeros realizan visitas a domicilio cuando son requeridas por los pacientes que se encuentras en condiciones desfavorables para acudir al centro de salud.
Los servicios de enfermería domiciliaria continuados (temporal o crónica) son organizados por los ayuntamientos (Kommune) de cada municipio y brinda atención a las personar con enfermedades agudas, crónicas o en situación terminal.
Todos los ciudadanos tienen derecho a la asistencia domiciliaria gratuita siempre y cuando sea prescrita por un médico o en función de una evaluación realizada sobre una necesidad individual. Además, los municipios están encargados de proporcionar los dispositivos y aparatos necesarios, sin costo alguno, que sean necesarios para garantizar el cuidado. Este tipo de cuidados permite a los ciudadanos quedarse en su hogar o cerca de él durante el mayor tiempo posible. Todo ello ha contribuido a la disminución de la atención institucional (residencias de tercera edad, viviendas protegidas, etc.). Algunos municipios incluso han establecido unidades especiales donde los ciudadanos que no requieren hospitalización, pero no pueden permanecer en su propio hogar, pueden recibir tratamiento intensivo y atención de enfermeras capacitadas a domicilio. De esta forma se cumple con la garantía de un sistema de bienestar a sus ciudadanos.
La rehabilitación también forma parte de la asistencia primaria. Los municipios ofrecen un programa integral de rehabilitación para todos los ciudadanos necesitados, incluyendo programas de entrenamiento físico y mental y otras medidas destinadas a restaurar tanto las habilidades funcionales como autocuidado y hábitos de vida saludable mediante centros especializados en el aprendizaje de hábitos de vida saludables y búsqueda activa de empleo, entre otros.
Acreditación
Para asegurar un adecuado sistema de salud se ha puesto en marcha el sistema de acreditación, el cual sirve para modelar y evaluar los procesos y resultados de los centros de AP utilizando herramientas de autovaloración, tras las cuales se realiza una evaluación externa por personal capacitado (organismo de acreditación profesional). Este organismo se llama IKAS (Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet o instituto para la Calidad y Acreditación del Sistema de Salud) y desarrolla el modelo de calidad DDKM (Den Danske Kvalitetsmode o Modelo de Calidad Danés).
Las evaluaciones miden procesos, desempeño y resultados, a través del tiempo y en comparación con otras organizaciones similares, con lo que se valoran posteriormente actividades para mejorar (o realizar en otras organizaciones, denominadas oportunidades) para el mejoramiento de la calidad asistencial.
Sin embargo, no existen sanciones o recompensas económicas tras la obtención o no de la acreditación. Las regiones pueden actuar en caso de malos resultados para mejorar con ciertas medidas que aumenten la calidad de los centros. Puede ser también que los pacientes prefieran ser atendidos en una clínica acreditada que en una que no lo está.
Para la adecuada cumplimentación de protocolos y para ayuda al médico, el ministerio de sanidad danés presenta una página web denominada Lægehåndbogen (libro de mano –cabecera– del médico) donde vienen explicadas todas las patologías más prevalentes, con su incidencia, prevalencia, sintomatología, diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamiento y otros. Esta web se encuentra disponible siempre de manera gratuita y es además frecuentemente actualizada. Cuenta con su contraparte Patientenhåndbogen donde los pacientes buscan información sobre su enfermedad, explicada de manera sencilla y e incluso con videos.
De manera que este martes 1º de diciembre, de acuerdo a las proyecciones de López Obrador deberíamos despertar con un sistema de salud como el de los países escandinavos, considerados entre los mejores del mundo.
Pero nada más lejos que eso. A 11 meses de distancia de dicha declaración. México suma más 106 mil muertes tan solo derivadas de la pandemia, es el país con la letalidad más alta por cada millón de habitantes y ostenta el primer lugar en decesos de personal médico atendiendo covid. Aunado a ello, escasean vacunas para atender VIH, no se cuenta con los antivirales para la tuberculosis, y más de 1,600 niños fallecieron de cáncer por falta de quimioterapias, sin contar las muertes de mujeres derivadas por el mismo motivo al no contar con sus tratamientos para atender el cáncer de mama.
No, no estamos como Dinamarca y, siendo realistas, no lo vamos a estar bajo la égida del régimen actual.
opinion.salcosga@hotmail.com
@salvadorcosio1
